GRUP SANGVIN
0I AII BIII ABIV
Rh
POZITIV NEGATIV

CNP: s: aa: ll: zz: jj: nnn: c:

varsta:

ADRESA:

Localitatea Judetul / sectorul Strada Numarul Bloc Scara Ap

CLINICA UNDE A FOST EXAMINAT PACIENTUL:

Sanador Medlife Medicover Regina Maria Hiperdia Babes Affidea Monza Vascular Grup

TROMBOFLEBITA PROFUNDA

marire in diametru
Cianoza
durere spontana si la palpare
fara durere spontana, cu durere la palpare
tegumente calde

cianoza, marire in diametru, durere spontana si la palpare, tegumente calde

coapsei drepte
gambei drepte
semn Homans pozitiv la nivelul membrului inferior drept
coapsei stangi,
gambei stangi,
semn Homans pozitiv la nivelul membrului inferior stang
Cu debut in urma cu ore zile saptamani luni

Alte observatii

Afisati scor de probabilitate pentru tromboza venoasa profunda

Cancer activ
Pareza sau paralizie sau imobilizare recenta a extremitatilor inferioare
Imobilizare la pat > 3 zile sau chirurgie majora cu mai putin de 12 saptamani inainte care a necesitat anestezie generala sau regionala

Sensibilitate localizata dea lungul traiectului sistemului venos profund
Marirea de volum a intregului membru inferior
Marirea de volum a gambei > 3 cm diametru comparativ cu gamba contralaterala masurata la 10 cm sub tuberozitatea tibiala

Godeu limitat la membrul inferior afectat
Vene superficiale colaterale vizibile (nevaricoase)
Tromboza venoasa profunda documentata in antecedente
Diagnostic alternativ la fel de probabil ca tromboza venoasa profunda

scor > 2 tromboza venoasa profunda este probabila
scor < 2 tromboza venoasa profunda este improbabila

PARTEA DREAPTA

Artera palpata Prezent Prezent cu suflu Diminuat Absent
Carotida
Brahiala
Radiala
Ulnara
Femurala
Poplitee
Tibiala post
Pedioasa

Pulsuri palpabile la toate nivelurile periferice

PARTEA STANGA

Artera palpata Prezent Prezent cu suflu Diminuat Absent
Carotida
Brahiala
Radiala
Ulnara
Femurala
Poplitee
Tibiala post
Pedioasa
ECOGRAFIA DUPLEX VENOASA
Vena examinata Flux normal Reflux 0,5-1 s Reflux > 1 s Tromboza Diametru / obs.
Femurala comuna
Femurala profunda
Femurala superficiala
Jonctiune safenofemurala
VSM 1/3 proximala coapsa
VSM 1/3 medie coapsa
VSM 1/3 distala coapsa
VSM gamba
Jonct safenopoplitee
VSE
Gastrocnemiene
Poplitee
Tib. post.
Tib. ant.
Peroniera
Perf. 1/3 sup. fata mediala gamba
Perf. 1/3 medie. fata mediala gamba
Perf. 1/3 inf. fata mediala gamba
Perf. Dodd
Perf. Hunter
Perf. Boyd
Perf. Cockett
VCI
Iliaca comuna
Iliaca interna
Iliaca externa
Vene gonadale
Alte vene pelvine
ECOGRAFIA DUPLEX VENOASA
Vena examinata Flux normal Reflux 0,5-1 s Reflux > 1 s Tromboza Diametru / obs.
Femurala comuna
Femurala profunda
Femurala superficiala
Jonctiune safenofemurala
VSM 1/3 proximala coapsa
VSM 1/3 medie coapsa
VSM 1/3 distala coapsa
VSM gamba
Jonct safenopoplitee
VSE
Gastrocnemiene
Poplitee
Tib. post.
Tib. ant.
Peroniera
Perf. 1/3 sup. fata mediala gamba
Perf. 1/3 medie. fata mediala gamba
Perf. 1/3 inf. fata mediala gamba
Perf. Dodd
Perf. Hunter
Perf. Boyd
Perf. Cockett
VCI
Iliaca comuna
Iliaca interna
Iliaca externa
Vene gonadale
Alte vene pelvine
FOND PATOLOGIC

Alergii

Tratament cu anticonceptionale Tratament cu estrogeni Obezitate

Trombembolism pulmonar (data)

Boala cardiaca ischemica Angor cardiac la efort

Angor cardiac instabil Infarct miocardic in antecedente (data) Fibrilatie atriala

Valvulopatii Tratament cronic cu anticoagulante orale Arteriopatie cronica obliteranta

Diabet insulino-dependent Diabet insulino-independent

Hepatita cronica virus B Hepatita cronica virus C Ciroza hepatica

Hipertensiune arteriala

BPOC Astm Insuficienta renala cronica

Hernie lombara de disc operata Hernie lombara de disc neoperata

AVC (data) AIT(data)

Tromboflebita superficiala mb. inf. dr. in antecedente (data)
Tromboflebita profunda mb. inf. dr. in antecedente (data)
Operatii de varice mb. inf. dr. (data)
Scleroterapie mb. inf. dr. (data)
Tromboflebita superficiala mb. inf. stg. in antecedente (data)
Tromboflebita profunda mb. inf. stg. in antecedente (data)
Operatii de varice mb. inf. stg. (data)
Scleroterapie mb. inf. stg. (data)
Observatii
DIAGNOSTIC

MEMBRUL INFERIOR DREPT

Boala venoasa cronica clasa C1 C2 C3 C4 C5 C6

Tromboflebita superficiala pe fond varicos
Tromboflebita superficiala fara vene dilatate varicos

Tromboflebita profunda

Ischemie cronica
stadiul I Leriche Fontaine stadiul IIA stadiul IIB stadiul III stadiul IV

DIAGNOSTIC

MEMBRUL INFERIOR STANG

Boala venoasa cronica clasa C1 C2 C3 C4 C5 C6

Tromboflebita superficiala pe fond varicos
Tromboflebita superficiala fara vene dilatate varicos

Tromboflebita profunda

Ischemie cronica
stadiul I Leriche Fontaine stadiul IIA stadiul IIB stadiul III stadiul IV

Alt diagnostic
Pentru tromboflebita profunda

recoltare D-dimeri
internare si tratament cu heparina sau clexane
ecografie Duplex (Doppler) venoasa
ciorapi elastici grad II compresie pana la nivelul coapselor, inclusiv, in special la nivelul membrului inferior afectat
ulterior dupa revenirea membrului inferior afectat la un diametru asemenator diametrului membrului contralateral, oprire tratament cu anticoagulant injectabil si continuarea tratametului cu sintrom pentru o perioada de 3 luni
reevaluare dupa 3 luni