GRUP SANGVIN
0I AII BIII ABIV
Rh
POZITIV NEGATIV

CNP: s: aa: ll: zz: jj: nnn: c:

varsta:

ADRESA:

Localitatea Judetul / sectorul Strada Numarul Bloc Scara Ap

CLINICA UNDE A FOST EXAMINAT PACIENTUL:

Sanador Medlife Medicover Regina Maria Hiperdia Babes Affidea Monza Vascular Grup

TROMBOFLEBITA SUPERFICIALA

cordon eritematos cald dureros

cordon eritematos, cald, dureros
cu debut in urma cu ore zile saptamani luni

Localizare la nivelul membrului inferior drept
fata mediala coapsa 1/3 superioara
fata mediala coapsa 1/3 medie
fata mediala coapsa 1/3 inferioara
fata mediala coapsa
fata anteromediala gamba 1/3 superioara
fata anteromediala gamba 1/3 medie
fata anteromediala gamba 1/3 inferioara
fata anteromediala gamba
regiunea poplitee
fata posterioara gamba

la nivelul unei varicozitati venoase vizibile
fara varicozitati venoase vizibile

Localizare la nivelul membrului inferior stang
fata mediala coapsa 1/3 superioara
fata mediala coapsa 1/3 medie
fata mediala coapsa 1/3 inferioara
fata mediala coapsa
fata anteromediala gamba 1/3 superioara
fata anteromediala gamba 1/3 medie
fata anteromediala gamba 1/3 inferioara
fata anteromediala gamba
regiunea poplitee
fata posterioara gamba

la nivelul unei varicozitati venoase vizibile
fara varicozitati venoase vizibile

Observatii
PARTEA DREAPTA

Artera palpata Prezent Prezent cu suflu Diminuat Absent
Carotida
Brahiala
Radiala
Ulnara
Femurala
Poplitee
Tibiala post
Pedioasa

Pulsuri palpabile la toate nivelurile periferice

PARTEA STANGA

Artera palpata Prezent Prezent cu suflu Diminuat Absent
Carotida
Brahiala
Radiala
Ulnara
Femurala
Poplitee
Tibiala post
Pedioasa
ECOGRAFIA DUPLEX VENOASA
Vena examinata Flux normal Reflux 0,5-1 s Reflux > 1 s Tromboza Diametru / obs.
Femurala comuna
Femurala profunda
Femurala superficiala
Jonctiune safenofemurala
VSM 1/3 proximala coapsa
VSM 1/3 medie coapsa
VSM 1/3 distala coapsa
VSM gamba
Jonct safenopoplitee
VSE
Gastrocnemiene
Poplitee
Tib. post.
Tib. ant.
Peroniera
Perf. 1/3 sup. fata mediala gamba
Perf. 1/3 medie. fata mediala gamba
Perf. 1/3 inf. fata mediala gamba
Perf. Dodd
Perf. Hunter
Perf. Boyd
Perf. Cockett
VCI
Iliaca comuna
Iliaca interna
Iliaca externa
Vene gonadale
Alte vene pelvine
ECOGRAFIA DUPLEX VENOASA
Vena examinata Flux normal Reflux 0,5-1 s Reflux > 1 s Tromboza Diametru / obs.
Femurala comuna
Femurala profunda
Femurala superficiala
Jonctiune safenofemurala
VSM 1/3 proximala coapsa
VSM 1/3 medie coapsa
VSM 1/3 distala coapsa
VSM gamba
Jonct safenopoplitee
VSE
Gastrocnemiene
Poplitee
Tib. post.
Tib. ant.
Peroniera
Perf. 1/3 sup. fata mediala gamba
Perf. 1/3 medie. fata mediala gamba
Perf. 1/3 inf. fata mediala gamba
Perf. Dodd
Perf. Hunter
Perf. Boyd
Perf. Cockett
VCI
Iliaca comuna
Iliaca interna
Iliaca externa
Vene gonadale
Alte vene pelvine
FOND PATOLOGIC

Alergii

Tratament cu anticonceptionale Tratament cu estrogeni Obezitate

Trombembolism pulmonar (data)

Boala cardiaca ischemica Angor cardiac la efort

Angor cardiac instabil Infarct miocardic in antecedente (data) Fibrilatie atriala

Valvulopatii Tratament cronic cu anticoagulante orale Arteriopatie cronica obliteranta

Diabet insulino-dependent Diabet insulino-independent

Hepatita cronica virus B Hepatita cronica virus C Ciroza hepatica

Hipertensiune arteriala

BPOC Astm Insuficienta renala cronica

Hernie lombara de disc operata Hernie lombara de disc neoperata

AVC (data) AIT(data)

Tromboflebita superficiala mb. inf. dr. in antecedente (data)
Tromboflebita profunda mb. inf. dr. in antecedente (data)
Operatii de varice mb. inf. dr. (data)
Scleroterapie mb. inf. dr. (data)
Tromboflebita superficiala mb. inf. stg. in antecedente (data)
Tromboflebita profunda mb. inf. stg. in antecedente (data)
Operatii de varice mb. inf. stg. (data)
Scleroterapie mb. inf. stg. (data)
Observatii
DIAGNOSTIC

MEMBRUL INFERIOR DREPT

Boala venoasa cronica clasa C1 C2 C3 C4 C5 C6

Tromboflebita superficiala pe fond varicos
Tromboflebita superficiala fara vene dilatate varicos

Tromboflebita profunda

Ischemie cronica
stadiul I Leriche Fontaine stadiul IIA stadiul IIB stadiul III stadiul IV

DIAGNOSTIC

MEMBRUL INFERIOR STANG

Boala venoasa cronica clasa C1 C2 C3 C4 C5 C6

Tromboflebita superficiala pe fond varicos
Tromboflebita superficiala fara vene dilatate varicos

Tromboflebita profunda

Ischemie cronica
stadiul I Leriche Fontaine stadiul IIA stadiul IIB stadiul III stadiul IV

Alt diagnostic
Pentru tromboflebita superficiala

consult ginecologic pentru excluderea unei afectiuni mamare, uterine
consult gastroenterologic pentru excluderea unei afectiuni colonice
consult urologic pentru excluderea unei afectiuni prostatice
Teste de trombofilie

Ecografie Duplex (Doppler) venoasa pentru excluderea trombozei venoase profunde cu control peste 3 zile sau mai devreme in caz de agravare a simptomatologiei

Advil
Omeran
Detralex
Prisnitz cu Rivanol
Aplicatii locale cu Hepatrombin
Ciorapi elastici grad II compresie pana la nivelul coapsei inclusiv, nu dres, fara varf

Interventie chirurgicala dupa 3 saptamani/ ligatura crosa si evacuare in cazul extensiei trombului in sistemul venos profund
Sunati la tel 0740.195.363 peste 2 si 4 zile pentru a comunica evolutia bolii.