Generalitati

Termenul de tromboza venoasa este de multe ori inlocuit cu termenul de tromboflebita, atragand atentia asupra faptului ca tromboza venoasa determina si inflamatia tesutului adiacent venei trombozate.

Tromboza venoasa poate apare in diferite regiuni anatomice avand diferite particularitati clinice si de tratament. Se disting patru tipuri principale de tromboze venoase: Tromboze venoase ale venelor superficiale a membrului superior Tromboze venoase ale axului venos profund a membrului superior (vene brahiale, axilara, subclavie, trunchi brahiocefalic venos) (). Tromboze ale sistemului venos superficial a membrului inferior Tromboze ale sistemului venos profund a membrului inferior

Complicatia cea mai serioasa si cu risc vital a trombozelor sitemelor venoase profunde (rarisim a sistemelor venoase superficiale) ale membrelor este trombembolismul pulmonar

Trombozele venoase ale sistemului venos superficial al membrului superior

Sunt denumite si tromboflebite superficiale ale membrului superior fiind determinate in special de tratamentele intravenoase efectuate fie prin punctie directa, fie prin montarea unor catetere venoase periferice (branule, flexule).

Manifestarea clinica este reprezentata de aparitia unui cordon inflamator pe traiectul unei vene (roseata si durere la acest nivel). Nu necesita pentru diagnostic alte investigatii decat simplul examen clinic.

Tratamentul consta in scoaterea cateterului venos periferic, aplicarea de prisnitz cu comprese reci si unguente antiflebitice (Lioton, Hepatrombin, Lasonyl, Vurdon). Aceste situatii sunt destul de frecvente la pacientii spitalizati cu tratamente intravenoase de medie sau lunga durata. Ele nu au o importanta clinica deosebita si nu necesita expertiza chirurgului cardiovascular. In cazul trombozei suprainfectate (manifestata prin supuratie locala asociata sau nu cu febra) este necesara excizia chirurgicala a cordonului flebitic.

Trombozele sistemului venos profund al membrului superior

Sunt de cele mai multe ori un neoplasm (cancer) cu localizare toracica, dar pot fi determinate si de prezenta indelungata a unor catetere venoase centrale () folosite pentru injectarea directa a unor substante in sistemul venos central ().

Caracteristica clinica este reprezentata de marirea diametrului membrului superior implicat asociat sau nu cu o senzatie de tensiune sau durere si coloratie violacee. Pentru precizarea diagnosticului este necesara ecografia Duplex.

Tratamentul in acestei situatii clinice depinde de severitatea simptomelor, momentul prezentarii la medic si de patologia de baza care a determinat tromboza. In cazul in care pacientul s-a prezentat la medic in primele 24 ore de la debut (dupa unii autori pana la 48-72 ore) se poate incerca tratament cu trombolitice (streptokinaza, urokinaza etc)

Tratamentul standard in aceste situatii este heparinoterapia (prin aceasta intelegand fie administrarea de heparina continua pe injectomat, fie administrarea de heparine cu molecula mica de doua ori pe zi (Clexane, Fraxiparina, Fragmin etc). Tratamentul factorului care a determinat tromboza trebuie sa fie elementul cheie in managementul acestui tip de pacient. Tratamentul chirurgical ce consta in trombectomie venoasa () este rareori utilizat, rezultatele acestuia fiind comparabile cu cele ale tratamentului medical.

Tromboza venoasa superficiala a membrelor inferioare

Apare in special in contextul prezentei varicelor hidrostatice sau in urma unor traumatisme. Riscul de aparitie a unor complicatii importante precum trombembolismul pulmonar este redus in acest caz, insa neglijata, aceasta patologie se poate extinde la nivelul sistemului venos profund, situatie in care complicatiile vitale fiind foarte probabile.

Semnele clinice in cazul tromboflebitei superficiale sunt evidente: un cordon dureros, uneori rosiatic situat la nivelul unei varice preexistente sau pe traiectul unei vene superficiale de la nivelul membrului inferior.

Desi diagnosticul este clinic, aceasta patologie necesita o investigare imagistica amenuntita prin ecografie Duplex, pentru aprecierea starii intregului sistem venos al membrului inferior respectiv, si in special a sistemului venos profund.

Tratamentul trombozei venoase superficiale consta in aplicarea de prisnitz cu comprese reci si a unor unguente antiflebitice (Lioton, Hepatrombin, Lasonyl, Vurdon), hidratare adecvata, si administrare de antiinflamatoare (Diclofenac etc). Dupa disparitia episodului acut, trebuie luat in considerare tratamentul chirurgical al varicelor la la nivelul carora a aparut tromboza venoasa.

Tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare

Este o afectiune importanta, cu risc vital. In cazul suspiciunii prezentei acesteia, tratamentul trebuie condus de specialisti in cardiologie sau chirurgie vasculara. In acest caz tromboza venoasa poate fi situata in sistemul venos profund al gambei, coapsei, sau in venele iliace sau sistemul cav inferior (). Exista un risc destul de mare de desprindere unui tromb de la acest nivel, care ulterior va ajunge in plamani.(vezi formarea si migrarea cheagurilor din sistemul venos profund al membrelor inferioare pana la nivel pulmonar)

De aceea diagnosticul si tratamentul promt al acestei afectiuni sunt foarte importante.

Tromboza venoasa profunda apare in special dupa imobilizari prelungite la pat (interventii chirurgicale ortopedice, alte situatii) atat la tineri cat si in special la varstnici.

Pentru a se preveni aparitia acestei afectiuni, in cazul imobilizarilor prelungite, dupa interventii ortopedice sau in alte cazuri, trebuie aplicat un protocol de profilaxie a trombozei venoase profunde ce consta in administrarea de anticoagulante (heparina normala sau heparine cu greutate moleculara mica – Clexane, Fraxiparina, Fragmin etc.), purtarea de ciorapi elastici cel putin pana la nivelul genunchiului, mentinerea unui echilibru hidroelectrolitic adecvat.

Aceasta patologie apare in special in cazul existentei unor modificari ale concentratiei unor factori ai coagularii sangvine (deficit de antitrombina III, proteina C, proteina S, homocisteinemia etc ()).

Care sunt manifestarile tromboflebitei profunde a membrului inferior?

Marirea in volum a membrului inferior afectat Durere spontana si la palpare la nivelul muschilor gambieri +/- a muschilor coapsei. Accentuarea durerii in molet la flexia piciorului (semnul Homans). Temperatura crescuta si coloratie violacee la nivelul membrului inferior afectat.

Ce investigatii trebuie facute pentru precizarea diagnosticului?

Investigatia principala ce trebuie efectuata este ecografia Duplex amanuntita a sistemului venos a membrului respectiv.

Exista si alte investigatii imagistice care insa se realizeaza doar in situatii speciale: RMN, CT cu substanta de contrast, Scintigrafie, Flebografie.

Alaturi de cele de mai sus, obligatoriu pentru diagnosticul complicatiei cel mai frecvent asociate cu aceasta efectiune (trombembolismul pulmonar) este efectuarea unui EKG si a unei radiografii pulmonare.

Care este tratamentul trombozei venoase profunde?

In cazul in care pacientul s-a prezentat la medic in primele 24 ore de la debut (dupa unii autori pana la 48-72 ore) se poate incerca tratament cu trombolitice (streptokinaza, urokinaza etc). Acest tratament este indicat in special in cazul trombozelor inalte ce afecteaza axul venos femural – iliac – cav (), si se face sub protectia unei umbrelute montate la nivelul venei cave inferioare, deasupra zonei de tromboza, pentru a impiedica migrarea fragmentelor de trombi la nivel pulmonar. Trombozele inalte au un risc de trombembolism pulmonar cu potential letal destul de ridicat. In aceste cazuri s-a tentat efectuarea de trombectomii venoase () pe cale chirurgicala, insa cu rezultate asemanatoare tratamentului medical.

Tratamentul standard in majoritatea situatiilor este heparinoterapia (prin aceasta intelegand fie administrarea de heparina continua pe injectomat, fie administrarea de heparine cu molecula mica de doua ori pe zi (Clexane, Fraxiparina, Fragmin etc). Mentinerea echilibrului hidroelectrolitic adecvat, administrarea de antiinflamatoare (Diclofenac etc) cu sau fara administrare de antibiotice antistafilococice sunt alte puncte importante ale tratamentului.

Dupa remisiunea episodului acut al tromboflebitei, mentinerea tratamentului anticoagulant oral (cu Trombostop, Sintrom sau Warfarina) se face 3 – 6 luni. In cazul tromboflebitelor recidivante, a unor modificari ale factorilor de coagulare, a unor episoade de trombembolism pulmonar in antecedente, tratamentul anticoagulant oral se va mentine toata viata. (decizia mentinerii acestui tratament va fi in sarcina cardiologului sau chirurgului cardiovascular).

Deasemeni in cazul trombembolismelor pulmonare repetate datorate trobozei fenoase profunde a membrelor inferioare, pe langa tratamentul anticoagulant oral permanent, se va lua in discutie montarea unei umbrelute la nivelul venei cave inferioare pentru impiedicarea ajungerii trombilor in plamani. ()